Nódulo Pulmonar Solitario (NPS)

Un nódulo pulmonar solitario es una masa o lesión que aparece como una mancha redondeada en una radiografía o tomografía computarizada (TC) de los pulmones. Este término se refiere a un único nódulo que se encuentra aislado en el pulmón, en contraposición a múltiples nódulos que podrían indicar una enfermedad más avanzada.

Abreviatura: Ca, cáncer; TBC, tuberculosis; 

Epidemiología

● Aproximadamente el 50% son malignos (75% de forma primarios)

● Benignos (el 80% son de origen infeccioso)

La prevalencia de nódulos pulmonares solitarios aumenta con la edad y es más común en pacientes de mayor edad.

Etiología

Cuando se piensa que el nódulo pulmonar solitario es maligno, puede ser por adenocarcinoma o cáncer (Ca) de células escamosas o células grandes. Generalmente las células pequeñas no producen nódulo pulmonar solitario, cuando se encuentra en el pulmón o en las venas, ya es metastásico (lesiones metastásicas como de cabeza, cuello, colon, melanoma, riñón o tumor de células germinales, tumor de tipo carcinoide). 

En Ca de pulmón: 

- El tiempo de replicación es de 6 meses, generalmente. 

En tumor de células germinales

- El Tiempo de replicación es de un mes. 

Causa de los nódulos pulmonares solitarios

-         Malignos

●        Carcinoma broncogénico: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma de células grandes y carcinoma de células pequeñas.

●        Lesiones metastásicas: mamas, cabeza y cuello, colon, riñón, sarcoma, melanoma, tumor de células germinales, entre otros.

●        Carcinoide pulmonar

●        Linfoma extraganglionar

●        Misceláneo: Plasmacytoma, schwannoma.

 

-         Benigno:

●        Granuloma infeccioso: histoplasmosis, coccidioidomicosis, tuberculosis, micobacterias atípicas, criptococosis, blastomicosis.

●        Otras infecciones: absceso bacteriano, dirofilarias immitis, quiste de equinococo, ascariasis, pneumocystis jirovecii, aspergillus.

●        Neoplasias benignas: hamartoma, lipoma, fibroma, neurofibroma, leiomioma, angioma.

●        Vascular: malformación arteriovenosa, variz pulmonar.

CÁNCER PULMONAR PRIMARIO

* Corresponde el 75% de todos los nódulos pulmonares malignos. 

* Las estirpes histológicas más frecuentes son el adenocarcinoma (primera causa), carcinoma epidermoide, carcinoma de células grandes y el carcinoma de células pequeñas. 

* Es importante llegar al diagnóstico de estos nódulos malignos. Este estadio tiene una cercana al 80% si es resecado. 

Factores de riesgos de malignidad:

●        > 60 años

●        fumador

●        que ha doblado de tamaño

●        Bordes no definido (con espiculaciones).

●        Cola de ratón 

●        Tiene alta posibilidad de calcificarse adentro.

Tomografía pulmonar: dos cortes

●        El corte del mediastino, no hay parénquima pulmonar.

●        Corte pulmonar, se ve parénquima pulmonar.

1.      Tumor carcinoide

* Es una neoplasia de estirpe neuroendocrina que se origina de las células basales glandulares enterocromafines del sistema endocrino difuso (o APUD, de amine precursor uptake and decarboxulation system) de la mucosa bronquial. 

* Representa un 2% de todos los tumores pulmonares. En un 90% de los casos se localizan en la región endobronquial y hasta un 10% presentan afectación ganglionar. 

* Presenta una elevada tasa de resecabilidad y pronóstico mejor. 

Es una neoplasia de bajo grado de crecimiento, genera lesiones endobronquiales y, a veces produce sibilancia ipsilateral a lesión. 

En un paciente joven con sibilancias y lesiones endobronquiales (con broncoscopio) se puede pensar que tiene tumor carcinoide. 

2.      Infecciosa

* Los granulomas infecciosos representa el 80% de los nódulos benignos. 

* Micobacterias (tuberculosas o no) son las causas más frecuentemente de granulomas que se presentan como un NPS. 

* Si bien no es patognomónico, clásicamente aparece como un NPS bien delimitada y totalmente calcificada.

* Sin embargo, con mayor frecuencia, no son diagnosticadas hasta que la lesión se resecó como presunto cáncer. 

Nota: Se tienen que tomar en cuenta la micobacteria por TBC

3.      Hamartoma

* Neoplasia benigna que se origina en el tejido conectivo peribronquial, combinación de cartílago, tejido conectivo, grasa, músculo liso y epitelio respiratorio. 

* Presentándose como nódulo único o como varios nódulos solitarios que confluyen, formando masas de aspecto multilobulado, con un diámetro menor que 4 cm, aunque publicaciones reportan casos de mayor tamaño. 

* La apariencia característica de un hamartoma en una radiografía de tórax es un NPS con calcificación en "palomitas de maíz", aunque este patrón se observa en menos del 10% de los casos.

* El 20% son centrales o endobronquiales,  producen síntomas por la obstrucción de la vías aéreas. 

* Es poco frecuente en comparación con los tumores malignos de pulmón. 

Calcificación dentro del nódulo. 

Evaluación de riesgo de malignidad

Evaluación inicial

* Muchas veces son encontrados de forma sorpresiva por exámenes radiológicos rutinarios. 

* Antes de tomar una conducta definitiva: hay que tener en cuenta primero la "EVALUACIÓN DE RIESGO DE NEOPLASIA MALIGNA" para después proceder con las pruebas diagnósticas invasivas y decidir la conducta terapéutica definitiva. 

* Dependerá de las características clínicas y radiológicas. 

Tomar en cuenta: la edad, el crecimiento, los bordes, cola de ratón. 

Características Clínicas: 

* Edad

• 35 – 39 años: 3%

• 40 – 49 años: 15%

• 50 – 59: 43%

• ≥ 60 años: ≥ 50%

* Factores de riesgo: 

• Tabaco

• Edad

• Sexo femenino 

• Enfisema

• Neoplasia maligna previa

• Exposición al asbeto (este último no se relaciona tanto con el NPS, sino con más con la neoplasia pleural).

Características Radiológicas: 

• Las características morfológicas del nódulo, evidenciadas mediante radiografía y/o TAC tórax, ayudan en la estimación pre-test de malignidad. 

• TAC de Alta Resolución (TACAR) y la administración de contraste permiten analizar con mayor precisión dichos hallazgos.

• Los criterios de estratificación radiológica, varían de un autor a otro. 

Nota: si tiene una radiografía anterior de los últimos 6 meses y, el NPS no ha cambiado de tamaño, mide < 1 cm, (no se le presta atención); pero si el nódulo ha cambiado en los últimos 6 meses, ha aumentado de tamaño, lo ideal es sacarlo. 

Tomografía computarizada (TC):

 Tamaño del nódulo

• Nódulos <5 mm: <1%

• Nódulos de 5 - 9 mm: 2-6%

• Nódulos de 8 - 20 mm: 18%

• Nódulos de >20 mm: >50%

v  Entre más pequeño, el porcentaje de malignidad es bajo.

v  Entre más pequeño, el porcentaje de malignidad es bajo. 

Crecimiento o tamaño estable: 

* El tiempo de duplicación se emplea para hacer referencia a la velocidad de crecimiento y se define como el número de días requeridos para que un nódulo pulmonar duplique su volumen (1,25 veces el diámetro)

* Pequeñas modificaciones del diámetro en un nódulo pulmonar equivalen a incrementos de volumen significativos.

* Ocasionalmente puede ocurrir disminución del tamaño de los nódulos pulmonares, por tanto, una vez detectados, el control evolutivo de los mismos es importe. 

* Las lesiones pulmonares malignas tienen tiempo de duplicación variables entre 20  y 400 días. 

Nota: Las lesiones pulmonares malignas se duplican entre 20 y 400 días (6 meses = 6x30 = 180 días, es la cantidad de días en que aproximadamente se duplican, siempre en cuando la neoplasia no sea de tipo germinal).

Densidad:

 Sólido

Son más comunes, típicamente densa y homogénea en las imágenes. 

≤ 8 mm ("nódulos subcentimétrico") poco probable que sea maligno, difíciles de biopsiar, no caracterizado de forma fiable mediante imagen funcional, debe ser seguido por la TC.
> 8 mm tienen mayor probabilidad de malignidad, se puede caracterizar de forma más fiable por imágenes funcionales, y son más propensos a ser diagnosticados con éxito por biopsia. 

Subsólido

Mayor probabilidad de ser malignos (20  - 60%)

Nódulos subsólidos ("vidrio esmerilado") poca densidad en la proyección de imagen de tal manera que las estructuras parenquimatosas normales, incluyendo las vías respiratorias y los vasos, se pueden visualizar a través de ellos. 

Deben ser evaluados además por la ausencia (no sólido puro) o presencia (semisólido) de un componente sólido. 

En comparación con los nódulos sólidos, a menudo son menos susceptibles de imágenes funcionales y biopsia. 

Nota: * Nódulo que son > 2 cm, se debe sacar inmediatamente.

Contorno:

Por lo general, los nódulos benignos tienen un borde bien definido y liso, mientras que las lesiones malignas tienen un borde espiculado o lobulillar. 

Se ve un nódulo con bordes indefinidos que está pegado a la pleura, es maligno hasta que se demuestre lo contrario, en el contexto de un paciente fumador.  Las imágenes de Tc de tórax (A y B) muestra un nódulo pulmonar derecho (flecha) de 22 mm con márgenes espiculados, un hallazgo asociado generalmente a neoplasia maligna.

Imágenes de nódulo con bordes espiculados, cáncer hasta que se demuestre lo contrario. 

Calcificaciones:

* Benignidad: calcificación única y central (nido central denso), concéntrica, laminada y calcificación distribuida en grumos por toda la lesión. 

* La calcificación en "palomitas de maíz" es diagnóstica de hamartoma pulmonar, se presenta en un tercio de estas lesiones y está causada por la calcificación del componente cartilaginoso de la lesión. 

* Malignidad: adenocarcinoma puede presentar calcificaciones excéntricas, en caso de que un tumor englobe en su crecimiento un granuloma calcificado preexistente (calcificación englobada). 

Imágenes de patrones de calcificación maligna y benigna. 

Nota: si encontramos un nódulo solitario menos de 1 cm, no se le presta atención;  pero sí mide 2 cm hasta 3 cm se debe enviar con un especialista o resecarlo.

Grasa:

* Tejido graso en el interior de un nódulo pulmonar signo sugestivo de hamartoma. 

* Algunas metástasis secundarias a liposarcoma o carcinoma de células renales también pueden contener grasa. 

Nota: PET scan, sirve para diferenciar el nódulo pulmonar solitario maligno de benigno si se tiene dudas (en algunos centros médicos no se cuenta con este estudio). 

Procedimientos Diagnósticos:

* La cirugía de resección es el "gold standard" en el diagnóstico de un NPS y además puede ser terapéutica. 

* Los diferentes procedimientos quirúrgicos que permiten la obtención de una muestra son la toracoscopia video asistida (VATS) y la toracotomía, pudiéndose utilizar sola o en combinación. 

* La VATS es una técnica menos invasiva, con menos complicaciones postoperatorias y menor estancia hospitalaria. Suele realizarse si el NPS está localizado en el tercio externo del pulmón, es mínimamente invasiva y tiene sensibilidad y especificidad cercanas al 100% y una mortalidad en torno al 1%. 

* La toracotomía diagnóstica suele realizarse cuando el nódulo no es accesible mediante VATS, broncoscopia o PAAF. 

Nota: con la vídeo toracoscopia, se colapsa el pulmón, luego se hace un agujero en la pleura para observar la superficie del pulmón, se busca la lesión y se extirpa.  (El paciente se debe recuperar más rápido a diferencia de la biopsia a cielo abierto). 

Pautas a seguir:  

La punción solo sirve si la lesión es periférica; si es central, no va a servir, se debe abrir el paciente. 

Apéndice: 

Apuntes de neumología.